BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit gangguan metabolisme yang secara klinis dan genetik termasuk heterogen dan manifestasi klinis berupa hilangnya toleransi karbohidrat dan lemak yang diakibatkan oleh kekurangan insulin secara relatif penyakit ini berkaitan erat dengan sistem metabolisme yang abnormal, sehingga memerlukan pengobatan seumur hidup dan memerlukan ilmu serta ketrampilan khusus untuk mengetahui respon yang ditimbulkan (Prince, 2005, hal : 105).
Diabetes mellitus masih menjadi masalah kesehatan, hal ini dikarenakan penyakit ini dapat timbul secara perlahan-lahan sehingga klien tidak menyadari akan adanya perubahan seperti poliuria, polifagia dan polidipsi, dan gejala – gejala tersebut dapat berlangsung lama tanpa adanya perhatian oleh penderitanya, sampai kemudian klien tersebut berobat ke dokter dan diperiksa kadar glukosa darah. Penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan dapat menimbulkan keluhan dengan gejala yang bervariasi. Pada diabetes mellitus juga sering terjadinya ulkus yaitu sering dikenal dengan istilah gangren dimana terjadinya luka (nekrosis jaringan) dan luka tersebut sangat sulit untuk sembuh dan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari penderita bila tidak diobati dengan baik (Hartanto, 2007).
Indonesia merupakan Negara yang menempati urutan ke empat dengan jumlah penderita diabetes terbesar di dunia setelah India, Cina, Amerika serikat, dimana Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan jumlah kasus diabetes mellitus diseluruh dunia mencapai 239 juta dengan jiwa dan insiden prevalensi diabetes mellitus di Indonesia mencapai 110,4 juta penderita dan Indonesia diperkirakan pada tahun 2015 akan mencapai. 113,4 juta penderita (Yustanti, 2008).
Departemen Kesehatan RI (2008), menyebutkan bahwa jumlah pasien diabetes Mellitus rawat inap maupun rawat jalan di rumah sakit menempati urutan pertama dari seluruh penyakit endokrin dan 4% wanita hamil menderita diabetes. Data Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) dari berbagai penelitian epidemiologi sebagaimana diungkapkan Ketua Pengurus Besar Perkeni dr Sidartawan Soegondo, SpPD, menunjukkan sekitar tahun 2006 prevalensi diabetes pada penduduk di atas usia 15 tahun adalah 1,5-2,3%. Dan hasil penelitian tahun 2008 di kota Surabaya Jakarta Jakarta
Berdasarkan data Medical Record pada Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara, diketahui bahwa jumlah klien yang dirawat sejak bulan Juli 2007 hingga Juni 2008 sebanyak 3002 orang dan yang menderita diabetes mellitus 174 orang (5,43 %), Juli 2008 hingga Juni 2009 sebanyak 3109 orang dan yang menderita diabetes mellitus 219 orang (7,04 %), Juli 2009 hingga Juni 2010 sebanyak 3229 orang dan menderita diabetes mellitus 243 orang (7,52 %).
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk menyelesaikan karya tulis dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. I Dengan Diabetes Mellitus Tipe I + Gangren Di Ruang Perawatan Vip Melati Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara”.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran yang nyata dan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Tn. I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren melalui pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a. Dapat melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif pada klien Tn.
b. Dapat menentukan dan mengidentifikasi masalah serta menentukan diagnosa keperawatan baik aktual maupun risiko yang muncul pada klien Tn.
c. Dapat merumuskan perencanaan asuhan keperawatan pada klien Tn. I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren.
d. Dapat melaksanakan asuhan keperawatan yang telah direncanakan.
e. Dapat mendokumentasikan tahap-tahap dari proses keperawatan.
C. Metode Penulisan
Dalam penyusunan karya tulis ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu menguraikan data secara nyata dan objektif dengan cara mengumpulkan data, menganalisa data, mendiagnosa masalah, memecahkan masalah dan mengevaluasi masalah yang telah diatasi. Metode ini dilakukan penulis melalui :
1. Study Kepustakaan (Library Research)
Study kepustakaan ini dilakukan dengan mempelajari dan memahami literatur-literatur yang bersifat teoritis berdasarkan pendapat para ahli yang ada kaitannya dengan judul yang penulis bahas.
2. Study Kasus (Field Reseach)
Dalam kasus ini penulis lansung mengamati, mempelajari dan melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan diabetes mellitus tipe I + gangren di Ruang Perawatan Vip Melati Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara, dengan cara :
a) Wawancara
Mengadakan wawancara baik secara autoanamnase maupun allowanamnase pada klien, keluarga, perawat ruangan dan tenaga medis lainnya yang memberikan asuhan keperawatan.
b) Pengamatan
Pengamatan terhadap pelaksanaan keperawatan pada klien diabetes mellitus tipe I + gangren selama dirawat di ruang perawatan Vip Melati melalui catatan yang ada dalam status klien mencakup perubahan-perubahan yang timbul pada klien selama dirawat.
c) Pemeriksaan ; fisik dan penunjang
Pada tahap pengkajian dilakukan pemeriksaan fisik yang mengacu pada format pengkajian sesuai standart akademik, sedangkan untuk mendapatkan data pemeriksaan penunjang berupa hasil pemeriksaan laboratorium dan foto rotgent, penulis menggunakan catatan yang ada dalam status klien.
D. Sistematika Penulisan
Karya tulis ini penulis susun secara sistematis dalam lima bab sebagai berikut :
Bab I : Pendahuluan, bab ini terdiri dari latar belakang masalah, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan.
Bab II : Tinjauan teoritis, bab ini menjelaskan tentang konsep dasar, meliputi pengertian, etiologi, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan dan komplikasi ; serta asuhan keperawatan, meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.
Bab III : Tinjauan kasus, bab ini berisi menjelaskan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien diabetes mellitus tipe I + gangren di Ruang Perawatan Vip Melati Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara.
Bab IV : Pembahasan, berisi penjelasan tentang kesenjangan antara teori dan fakta.
Bab V : Penutup, merumuskan kesimpulan dan saran-saran yang dianggap relavan dalam rangka pemecahan masalah.
Pada akhir karya tulis ini penulis cantumkan juga daftar pustaka, dokumentasi keperawatan pada klien diabetes mellitus tipe I + gangren di Ruang Perawatan Vip Melati Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara, biodata dan surat izin pengambilan kasus.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Diabetes Mellitus adalah Keadaan hiperglikemia kronik disertai sebagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah disertai lesi pada membran balasis dalam pemeriksaaan dengan mikroskop elektron (Mansjoer, 2001, hal : 581).
Menurut Smeltzer (2001) diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Glukosa secara normal bersikulasi dalam dalam darah jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi. Insulin yaitu suatu hormon yang diproduksi pancreas untuk mengendalikan kadar glukosa dalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya.
Lebih lanjut Prince (2005), mendefinisikan diabetes mellitus sebagai suatu penyakit gangguan metabolisme yang secara klinis dan genetik termasuk heteregen dan manifestasi klinis berupa hilangnya toleransi karbohidrat dan lemak yang diakibatkan oleh kekurangan insulin secara relatif penyakit ini berkaitan erat dengan system metabolisme yang abnormal, sehingga memerlukan pengobatan seumur hidup dan memerlukan ilmu serta ketrampilan khusus untuk mengetahui respon yang ditimbulkan.
Berdasarkan beberapa defenisi diatas, maka penulis menyimpulkan bahwa diabetes mellitus adalah suatu gangguan metabolisme yang terjadi karena sekresi insulin dalam tubuh manusia yang tidak dapat ditoleransi oleh tubuh dan dapat menyebabkan seseorang untuk mengeluarkan glukosa yang berlebihan yaitu mempunyai gejala 3 P (poliuria, polifagia, polidipsia) dimana akan terjadi penurunan berat bdan yang drastis tanpa adanya peningkatan berat badan jika tidak dilakukan pengaturan diit makanan yang dikonsumsi secara teratur.
Menurut Supari (2007), bahwa gangren adalah jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang; perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar); proses degeneratif (arteriosklerosis) atau gangguan metabolik diabetes mellitus.
2. Etiologi
Menurut Smeltzer (2001, hal :1224) penyebab terjadinya diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
a. Faktor genetik : mewarisi suatu predisposisi atau kecendrungan ditemukan pada genetic dan ditemukan pada individu yang memiliki tipe anti gen HLA (Human Anti Gen) tertentu.
b. Faktor imunologi : Respon abnormal dimana anti bodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan : faktor eksternal dapat memicu destruksi sel beta.
Supari (2007) menyebutkan bahwa gangren ditimbulkan oleh beberapa faktor antara lain, yaitu :
a. Adaya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah terhenti.
b. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang; perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar);
c. Proses degeneratif (arteriosklerosis) atau gangguan metabolik diabetes mellitus.
3. Klasifikasi
Menurut Smeltzer (2001, hal :1224), menyebutkan bahwa diabetes mellitus terdiri dari beberapa jenis diantaranya, yaitu :
a. Diabetes mellitus tipe I : diabetes mellitus bergantung insulin (Insulin Dependen Diabetes Mellitus (IDDM).
b. Diabetes mellitus tipe II : diabetes mellitus tidak bergantung insulin.
c. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaaan atau sindrom lainnya.
d. Diabetes Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus (EGM).
4. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2001, hal 581), menyebutkan bahwa manifestasi klinis yang timbul pada penderita diabetes mellitus yaitu dengan gegala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas dan berat badan menurun serta timbul keluhan kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensi pada pria, dan pruritus vulva pada wanita.
Menurut Soeatmaji (2006), gangren ditandai dengan terjadi luka pada daerah tungkai. Keadaan ini ditandai dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik kuman yang biasa menginfeksi pada gangren diabetik adalah streptococcus
5. Patofisiologi
Menurut Smeltzer (2001, hal :1223), patofisiologi dari penyakit diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
a. Diabetes mellitus tipe I : pada diabetes mellitus tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh auto imun. Hiperglikemia-puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak teratur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).
b. Diabetes Mellitus tipe II : pada diabetes mellitus tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat reseptor tersebut maka akan terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel sehingga resistensi insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Sutjahjo (2008), mengatakan bahwa patofisiologi gangren terjadi karena adanya kerusakan endotel dan hal ini merangsang agregasi platelet dan timbul trombosis, selanjutnya akan terjadi penyempitan pembuluh darah dan timbul hipoksia. Ischemia atau gangren pada kaki diabetik dapat terjadi akibat dari atherosklerosis yang disertai trombosis, pembentukan mikro trombin akibat infeksi, kolesterol emboli yang bersal dari plak atheromatous dan obat-obat vasopressor
6. Penatalaksanaan
Menurut Mansjoer (2001, hal : 583), penatalaksanaan pada diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
a. Perencanaan Makan (Meal Planning)
Pada Consensus Perkumpulan ENdokrinologi (PERKENI) telah ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat (60-70 %), protein (10-15 %), dan lemak (20-25 %). Apabila diperlukan, santapan dengan komposisi karbohidarat sampai 70-75 % juga memberikan hasil yang baik, terutama untuk golongan ekonomi lemah. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badanideal. Jumlah kandungan kolestrol , 300 mg/hari,jumlah kandungan serat , 25 gr/hari dan diutamakan jenis serat larut. Konsumsi garam dibatasi bila terdapat hipertensi serta pemanis dapat digunakan secukupnya.
b. Latihan Jasmani
Dianjurkan latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu kurang lebih 30 menit yang sifatnya sesuai CRIPE (Continous, Interval, Progresif, Edurance Training). Latihan dilakukan secara terus menerus tanpa berhenti, otot-otot berkontrkasi dan relaksasi secara teratur, selang seling antara gerak cepat dan lambat, beransur-ansur dari sedikit keletihan yang lebih berat secara bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang dipilih adalah jalan kaki, jogging,lari renang, bersepeda dan mendayung serta sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan (75-85 % deyut nadi maksimal).
c. Obat Hipoglikemik
Jika pasien telah melakukan pengaturan makanan dan kegiatan jasmani yang teratur tetapi kadar glukosa darahnya masih belum baik dipertimbangkan pemakaian obat berkhasiat hipoglikemik (oral/suntikan).
Adapun jenis dari obat-obatan hipoglikemik oral (OHO), yaitu :
1) Sulfonilurea
2) Binguanid
3) Inhibitor Glukosidase
4) Insulin Sensitizing Agen
7. Komplikasi
Mansjoer (2001, hal : 582), menyebutkan bahwa komplikasi pada diabetes mellitus diantaranya, yaitu :
a. Akut, meliputi :
1) Koma Hipoglikemia
2) Ketoasidosis
3) Koma Hiperosmolar
4) Koma Hiperosmolar Ketotik
b. Kronik
1) Makroangiopati : mengenai pembuluh darah besar (pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak).
2) Mikroangiopati : mengenai pembuluh darah kecil (retinopati diabetik, nefropati diabetik).
3) Neuropati diabetik.
4) Kaki diabetik
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Menurut Doenges (1999, hal : 726), pengkajian pada klien dengan diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : lemah, sulit bergerak atau berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur atau istirahat.
Tanda : Takikardia, takipnea pada keadaan istirahat atau dengan istirahat, letargi atau disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot.
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, DM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki dan penyembuhan yang lama.
Tanda : Takikardia, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun atau tidak ada disritmia, krekel kulit panas, kering dan kemerah-merahan serta bola mata cekung.
c. Integritas Ego
Gejala : Stress tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.
Tanda : Ansietas, peka rangsang.
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliurea), nokturea, rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru atau berulang, nyeri tekan abdomen dan diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning poliurea (dapat berkembang menjadi oligurea atau anurea jika terjadi hipovolemia berat), urine berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya ansietas, bising usus lemah dan menurun ; aktif (diare).
e. Makanan / Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa / karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari / minggu, haus, dan penggunaan diuretik (Tiazid).
Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek, kekuatan / distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halitosis / manis, bau buah (nafas aseton).
f. Neuro Sensori
Gejala : Pusing / Pening, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia dan gangguan penglihatan.
Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru atau masa lalu), kacau mental, reflek tendon dalam (RTD) menurun (koma), aktivitas kejang (tahap lanjut dari diabetik ketoasidosis).
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang / berat).
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat hati-hati.
h. Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau tidak).
Tanda : Lapar udara dengan / tanpa sputum purulen (infeksi ) frekuensi pernafasan.
i. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Tanda : Demam diaforesis, menurunnya kekuatan umum / rentan gerak, terestesia / paralisis otot pernafasan (jika kalium menurun cukup tajam).
j. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria dan kesulitan orgasme pada wanita.
k. Penyuluhan dan Pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga (DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi, penyembuhan yang lambat, penggunaan obat seperti streroid, diuretic (tiazid, dilantin, fenobarbital) yang dapat meningkatkan kadar glukosa darah, dan mungkin tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dengan kasus diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
Glukosa darah : meningkat 200-100 mg/dl, atau lebih.
Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok.
Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolestrol meningkat.
Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 300 mOsm/I.
Kalium : mungkin normal, meningkat atau menurun.
Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler), selanjutnya akan menurun.
Fosfor : Lebih sering menurun.
Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan control DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden.
Gas Darah Arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi.
Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi / penurunan fungsi ginjal).
Amilase darah : mungkin meningkat yang mengidentifikasi adanya pangkreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.
Insulin darah : mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada (pada tipe I) / normal sampai tinggi (tipe II) yang mengidentifikasi infisuensi insulin / gangguan dalam penurunannya (endogen / eksogen). Resiston pada insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan antibody.
Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
Urine : gula dan aseton positif (berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat).
Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernapasan dan infeksi pada luka.
Prioritas Keperawatan
1) Memperbaiki cairan / elektrolit dan keseimbangan asam basa.
2) Memperbaiki metabolisme abnormal.
3) Mengidentifikasi / membantu penggunaan terhadap penyebab penyakit yang mendasarinya.
4) Mencegah komplikasi.
5) Memberikan informasi.
Tujuan Pemulangan
1) Homeostatis dapat dipertahankan.
2) Faktor-faktor penyebab / pencetus dapat dikontrol / dikoreksi.
3) Komplikasi dapat dicegah / dapat diminimalkan.
4) Proses penyakit / prognosis, kebutuhan akan perawatan diri dan pengobatannya dapat dipahami.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Doenges (1999, hal : 729), diagnosa keperawatan pada klien dengan diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia), kehilangan gastrik berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental).
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada sebelumnya atau infeksi saluran kencing.
d. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen, ketidakseimbangan glukosa / insulin dan elektrolit.
e. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik dan perubahan kimia darah (insufisuensi insulin), peningkatan kebutuhan energi (status hipermetabolik / infeksi).
f. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang / progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain.
g. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal informasi.
3. Perencanaan Asuhan Keperawatan
Menurut Doenges (1999, hal : 729), perencanaan yang akan dilaksanakan pada klien diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
Diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia), kehilangan gastrik berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental). Tujuan : volume cairan kembali normal. Kriteria hasil : Mendemontrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian baik. Intervensi 1) Dapatkan riwayat pasien / orang terdekat sehubungan dengan lamanya / intensitas dari gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan. Rasional : Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total. Tanda dan gejala mungkin sudah ada pada waktu sebelumnya (beberapa jam sampai beberapa hari). Adanya proses infeksi mengakibatkan demam dan keadaaan hipemetabolik yang meningkat serta kehilangan air yang tidak kasat mata. Intervensi 2) Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah ortostatik. Rasional : Hupovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat di buat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk / berdiri. Intervensi 3) Kaji pola nafas seperti adanya pernafasan kasmaul atau pernafasan yang berbau keton. Rasional : Paru-paru mengeluarkan asam karbohidrat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkolisis respiratorik terhadap ketonasidosis. Intervensi 4) Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas dan adanya periode apnea serta munculnya sianosis. Rasional : Koreksi hiperglikemia asidosis akan menyebabkan pola dan frekuensi pernafasan mendekati normal. Intervensi 5) Monitor suhu danamati warna kulit, atau kelembapannya. Rasional : Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi. Intervensi 6) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa. Rasional : Indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti. Intervensi 7) Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine. Rasional : Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti. Intervensi 8) ukur berat badan setiap hari. Rasional : Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti. Intervensi 9) Pertahankan untuk memberikan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan oral sudah dapat diberikan. Rasional : Mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi. Intervensi 10) Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman dan selimuti pasien dengan selimut tipis. Rasional : Menghindari pernafasan yang berlebihan terhadap pasien lebih lanjut akan dapat menimbulkan kehilangan cairan. Intervensi 11) Kaji adanya perubahan mental / sensori. Rasional : Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi atau yang rendah (hiperglikemia atau hipoglikemia). Intervensi 12) Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung. Rasional : Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung yang sering kali akan menimbulkan muntah dan secara potensial menimbulkan kekurangan cairan dan elektrolit. Intervensi 13) Observasi adanya pernafasan kelelahan yang meningkat, edema, penigkatan berat badan, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler. Rasional : Pemberian cairan untuk perbaikan yang capat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan gagal ginjal kronik. Intervensi 14) Kolaborasi dalam memberikan terapi cairan sesuai indikasi normal salin atau setengah salin dengan atau tanpa dektrosa. Rasional : Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individual. Intervensi 15) Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium, seperti hematokrit (Ht, BUN / Kreatinin, osmolialitas darah, natrium, kalium). Rasional : Nilai rendah menunjukkan diuresis osmotik, kerusakan sel karena dehidrasi.
Diagnosa 2 :Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria hasil : Mencerna jumlah kalori / nutrien yang tepat menunjukkan tingkat energi biasanya. Mendemontrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya / yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. Intervensi 1) Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi. Rasional : Mengkaji pemasukan makanan yang ade kuat. Intervensi 2) Tentukan program diit dan pola makan dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. Rasional : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik. Intervensi 3) Berikan cairan makanan yang mengandung zat makanan (nutrisi) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransikan melalui oral. Rasional : Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik. Intervensi 4) Identifikasi makan yang disukai / dikehendaki. Rasional : Makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makanan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang. Intervensi 5) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan maka ini sesuai dengan indikasi. Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien. Intervensi 6) Observasi tanda-tanda hipoglikemia. Rasional : Metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang). Intervensi 7) Kolaborasi dengan tim laboratorium dalam pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “Finger Stick”. Rasional : Analisa di tempat tidur terhadap gula lebih akurat (menunjukkan keadaan saat dilakukan pemeriksaan) dari memantau gula dalam urine (reduksi urine) yang tidak cukup akurat untuk mendeteksi fluktuasi kadar gula darah. Intervensi 8) Kolaborasi dalam memantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH dan HCO3. Rasional : Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Intervensi 9) Kolaborasi dalam pemberian insulin secara teratur dengan metode IV secara intermitten atau secara kontinu. Rasional : Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa dalam sel. Intervensi 10) Kolaborasi dalam pemberian larutan glukosa, misalnya dektrosa dan setengah salin normal. Rasional : Larutan glukosa ditambahkan setengah insulin dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan metabolisme karbohidrat mendekati normal. Intervensi 11) Konsultasi dengan ahli gizi. Rasional : Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien. Intervensi 12) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit kira-kira 60 % karbohidrat, 20 % protein dan 20 % lemak dalam penataan makan / pemberian makanan tambahan. Rasional : Kompleks karbohidrat (seperti jagung, wortel, brokoli, bincis, gandum, dll) menurunkan kadar glukosa / tambahan insulin dapat menurunkan kadar kolestrol darah dan meningkatkan rasa kenyang. Intervensi 13) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat metoclopramid (reglan), tetrasiklin. Rasional : Dapat bermanfaat dalam mengatasi gejala yang berhubungan dengan neuropati otonom yang mempengaruhi saluran cerna, yang selanjutnya meningkatkan pemasukan melalui oral dan absorbsi zat makanan.
Diagnosa 3 : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada sebelumnya atau infeksi saluran kencing. Tujuan : Tidak terjadinya infeksi. Kriteria hasil : Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi dan mendemontrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi. Intervensi 1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut. Rasional : Pasien mungkin masuk dari infeksi yang biasanya mencetuskan keadaaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nasokomial. Intervensi 2) Tingkatnya upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasiennya sendiri. Rasional : Mencegah timbulnya infeksi silang. Intervensi 3) Pertahankan teknik aseptik pada prosedur aseptik, pemberian obat intravena dan memberikan perawatan pemeliharaan serta lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi. Rasional : Kadar glukosa dalam darah akan menjadi media yang terbaik bagi pertumbuhan kuman. Intervensi 4) Pasang kateter atau lakukan perawatan parenial dengan baik. Rasional : Mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran kemih. Intervensi 5) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, massase daerah tulang yang tekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang. Rasional : Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien resiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi kulit dan infeksi. Intervensi 6) Anjurkan klien untuk makan dan minum adekuat. Rasional : Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi dan meningkatkan aliran urine untuk mencegah urine yang statis. Intervensi 7) Kolaborasi tim laboratorium dalam pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi. Rasional : Untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih / memberikan terapi anti biotik yang terbaik. Intervensi 8) Kolaborasi tim dokter dalam pemberian obat anti biotik yang sesuai. Rasional : Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.
Diagnosa 4 : Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen, ketidakseimbangan glukosa / insulin dan elektrolit. Tujuan : Sensori-perseptual kembali normal. Kriteria hasil : Mempertahankan tingkat mental biasanya mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori. Intervensi 1) Pantau tanda-tanda vital dan status mental. Rasional : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti : suhu yang meningkatkan dapat mempengaruhi fungsi mental. Intervensi 2) Panggil pasien dengan nama, orientasi kembali sesuai dengan kebutuhannya, misalnya : terhadap tempat orang, dan waktu serta berikan penjelasan yang singkat dengan bicara perlahan dan jelas. Rasional : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas. Intervensi 3) Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak menggangu waktu istirahat klien. Rasional : Meningkatkan tidur, menurunkan rasa letih dan dapat memperbaiki daya pikir. Intervensi 4) Pelihara aktivitas rutin klien sekonsisten mungkin dan dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuannya. Rasional : Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungan. Intervensi 5) Evaluasi lapangan pandang penglihatan sesuai indikasi. Rasional : Edema / lepasnya retina, hemoragis, katarak atau paralisis otot ekstraokuler sementara menganggu penglihatanya yang memerlukan terapi kontruktif atau perawatan penyokong. Intervensi 6) Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri atau kehilangan sensori pada paha / kaki. Rasional : Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman yang berat, seperti : kehilangan sensasi sentuhan / distorsi yang mempunyai resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan. Intervensi 7) Berikan tempat tidur yang lembut, pelihara kehangatan kaki / tangan, hindari terpaan air panas atau dingin atau penggunaan bantalan / pemanas. Rasional : Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan kemungkinan kerusakan kulit karena panas. Intervensi 8) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai dengan obat yang ditentukan untuk mengatasi DKA sesuai indikasi. Rasional : Gangguan dalam proses pikir / potensial terhadap aktivitas kejang biasanya hilang bila keadaan hipermolaritas. Intervensi 9) pantau nilai laboratorium, seperti : glukosa darah, HB, ureum, kreatinin. Rasional : Ketidakseimbangan nilai laboratorium ini dapat menurunkan fungsi mental.
Diagnosa 5 : Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik dan perubahan kimia darah (insufisuensi insulin), peningkatan kebutuhan energi (status hipermetabolik / infeksi). Tujuan : Kemampuan dalam beraktivitas kembali normal. Kriteria hasil : Mengungkapkan peningkatan tingkat energi dan menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan. Intervensi 1) Diskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas dan tentukan jadwal perencanaan dengan klien serta identifikasikan aktivitas yang menimbulkan kelelahan. Rasional : Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk memberi motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun klien mungkin sangat lemah. Intervensi 2) Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup / tanpa diganggu. Rasional : Mencegah kelelahan yang berlebihan. Intervensi 3) Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah melakukan aktivitas yang ditoleransi secara fisiologis. Rasional : Mengidentifikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis. Intervensi 4) diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya. Rasional : Klien dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan. Intervensi 5) Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi klien.
Diagnosa 6 : Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang / progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain. Tujuan : Perasaan putus asa tidak ada lagi. Kriteria hasil : Klien akan mengakui perasaan putus asa dan klien mampu mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan serta klien akan bekerjasama dengan perawat dalam merencanakan perawatanya sendiri dan secara mandiri mengambil tanggung jawab untuk aktivitas perawatan sendiri. Intervensi 1) Anjurkan klien / keluarga untuk mengekspresikan perasaaannya tentang perawatan di rumah sakit dan penyakitnya secara keseluruhan. Rasional : Mengidentifikasikan area perhatiannya dan memudahkan cara pemecahan masalah. Intervensi 2) akui normalitas perasaan. Rasional : Pengenalan bahwa reaksi normal dapat membantu klien untuk memecahkan masalah dan mencari bantuan sesuai dengan kebutuhan. Intervensi 3) Kaji bagaimana klien telah menangani masalahnya di masa lalu dan identifikasi lukos kontrol. Rasional : Pengetahuan gaya individu membantu untuk menemukan kebutuhan terhadap tujuan penanganan. Intervensi 4) Berikan kesempatan pada keluarga untuk mengekspresikan perhatiannya dan diskusikan cara mereka dapat membantu sepenuhnya terhadap klien. Rasional : Meningkatkan perasaan terlibat dan memberikan kesempatan keluarga untuk memecahkan masalah untuk membantu mencegah terulangnya (kambuhnya) pemyakit pada klien tersebut. Intervensi 5) Tentukan tujuan / harapan dari klien atau keluarga. Rasional : Harapan yang tidak realistis atau adanya tekanan dari orang lain atau diri sendiri dapat mengakibatkan perasaan frustasi / kehilangan kontrol diri dan mungkin menganggu kemampuan koping. Intervensi 6) Tentukan apakah ada perubahan yang yang berhubungan dengan orang yang terdekat. Rasional : Tenaga dan pikiran yang konstan diperlukan untuk mengendalikan diabetik yang sering kali memindahkan fokus hubungan. Intervensi 7) Anjurkan klien untuk membuat keputusan sehubunagn dengan perawatannya seperti ambulasi, waktu beraktivitas dan seterusnya. Rasional : Mengkomunikasikan dukungan pada klien ikurt berperan serta dalam perawatan diri sendiri dan berikan umpan balik positif sesuai dengan usaha yang dilakukannya. Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.
Diagnosa 7 : Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal informasi. Tujuan : Memahami dan mengerti tentang penyakit, diagnosis dan pengobatannya. Kriteria hasil : Meningkatkan tentang pemahaman penyakit dan mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan faktor penyebab, Perubahan gaya hidup dan berpatisipasi. Intervensi 1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan selalu ada untuk klien. Rasional : Dengan menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum klien bersedia mengambil bagian dari proses belajar. Intervensi 2) Bekerjasama dengan klien dalam menata tujuan dengan yang diharapkan. Rasional : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan bekerjasama dengan prinsip-prinsip yang dipelajari. Intervensi 3) Pilih berbagai strategi belajar, seperti teknik demontrasi yang memerlukan ketrampilan dan biarkan klien yang mendemontrasikan ulang, gabungan ketrampilan ini dalam rutinitas rumah sakit sehari-hari. Rasional : Penggunaan cara yang berbeda tentang mengakses informasi meningkatkan penerapan pada individu yang belajar. Intervensi 4) Diskusikan topik-topik utama tentang diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan diluar rumah. Rasional : Kesadaran tentang pentingnya kontrol diit akan membantu klien dalam perencanaan / mentaati program, dan dapat menghambat absorbsi glukosa yang akan menurunkan fruktuasi kadar gula dalam darah, tetapi dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada saluran cerna, platus meningkatkan / mempengaruhi absorbsi vitamin / mineral. Intervensi 5) Tinjau ulang program pengobatan melalui awitan, puncak dan lamanya dosis insulin yang diresepkan bila disesuaikan dengan klien dan keluarga. Rasional : Pemahaman tentang semua aspek yang digunakan obat meningkatkan penggunaan yang tepat. Intervensi 6) Buat jadwal latihan / aktivitas yang teratur dan penggunaan insulin. Rasional : Waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya dengan kerja puncak insulin.
4. Pelaksanaan
Menurut Lismidar (2005, hal 60) pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan perwujudan dari rencana keperawatan yang mencakup tindakan yang direncanakan oleh perawat, melaksanakananjuran medis dan menjalankan kebijakan-kebijakan yang telah ditentukan oleh rumah sakit. Usaha yang dilakukan perawat berupa bantuan untuk memenuhi kebutuhan klien sesuai dengan tindakan yang telah direncanakan dan dicatat secara sistematis.
5. Evaluasi
Menurut Lismidar (2005, hal 60) evaluasi merupakan pengukuran rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi dilakukan secara terus menerus untuk menentukan keefektifan dari rencana dan tindakan untuk dilanjutkan atau diperlukan merencanakan untuk tindakan lainnya.
Dalam melaksanakan evaluasi ada empat kemungkinan dari hasil tindakan yang dicapai, yaitu :
a. Masalah klien teratasi
b. Sebagian masalah teratasi
c. Masalah tidak dapat teratasi
d. Muncul masalah baru
e. Masalah tidak terjadi
BAB III
TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini penulis menyajikan data pada klien dengan diabetes mellitus tipe I + gangren yang dirawat di Ruang Perawatan Vip Melati Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara. Tinjauan kasus ini merupakan gambaran asuhan yang penulis lakukan mulai tanggal 22-25 September 2010 melalui pendekatan proses keperawatan adalah sebagai berikut :
A. Pengkajian
Dilakukan pada tanggal 22 September 2010 (pukul 09.00 Wib) di Ruang Perawatan Vip Melati.
1. Biodata
Klien dengan inisial Tn. I berusia berusia 60 tahun, tempat tanggal lahir : Paya Teungoh, 01 Juli 1950, suku Aceh, bahasa utama Aceh, alamat : Ds. Simpang Keuramat, Kab. Aceh Utara, pekerjaan : petani, penanggung jawab adalah Ny. Z (Istri), dengan nomor register 16.11.53
2. Data Riwayat Masuk
Klien masuk ruang perawatan Vip Melati pada tanggal 20 September 2010 jam 09.50 Wib melalui IGD, dengan surat rujukan dari Puskesmas Simpang Keuramat, Kabupaten Aceh Utara, dengan keluhan klien sering kencing, sering haus, luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu, lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan menurun dan susah untuk bergerak. Berat badan 55 Kg, Tinggi badan 167 Cm, Tanda-tanda vital ; TD : 130/70 mmHg, Pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, Temperatur : 37 °C.
3. Alergi dan Reaksi
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan. dalam pengkajian yang dilakukan tidak ditemukan tanda dan gejala dari reaksi dan alergi.
4. Obat / Pengobatan
Sebelum dirawat di Ruang Perawatan Vip Melati Rumah Sakit Umum daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara, Klien tidak mendapat / menggunakan obat-obatan, baik melalui resep maupun membeli bebas.
5. Riwayat Penyakit
Klien tidak mengalami penyakit lain selain diabetes mellitus tipe I + gangren yang diderita saat ini. Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit dan tidak pernah mengalami tindakan operasi.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam riwayat penyakit keluarga tidak ada yang menderita penyakit diabetes mellitus tipe I + gangren seperti yang dialaminya sekarang.
29 tahun 23 tahun
 |
Gambar 3.1. genogram klien diabetes mellitus tipe I + gangren
Keterangan :
 | |||
 | |||
: Laki-laki : Laki-laki meninggal
 | |||
 | |||
: Perempuan : Perempuan meninggal
 |
: Pasien : Tinggal serumahKlien anak pertama dari dua bersaudara. Dari pengkajian genogram tidak didapatkan data bahwa penyakit yang diderita klien adalah penyakit keturunan / genetik.
7. Alat Perlengkapan / Bantuan Yang Digunakan Spesial
Klien tidak menggunakan alat perlengkapan / bantuan seperti kursi roda, branchar, crutches, kaki palsu, kaca mata, lensa kontak, alat bantu dengar, cateter epidural, gigi palsu dan lain-lain.
8. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan agak sedikit cemas dengan kondisi yang dialaminya, namun mekanisme koping efektif dan klien mendapat support system dari keluarga. Klien menenangkan diri / rileks. Klien tidak mengalami cemas, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, NAZA (Narkotika, Alkohol, Zat Adiktif). Klien beragama islam dan tidak mengkonsumsi makanan yang diharamkan agama.
9. Neurologi
Selama dirawat di rumah sakit, klien masih mengenal orang-orang disekitarnya, perawat yang merawatnya dan orang-orang yang mengunjunginya dan klien juga masih mengetahui dimana tempat dia dirawat sekarang. Pergantian siang dan malam serta klien tampak tenang. Kesadaran compos mentis (sadar), pupil : isokor, ada reaksi kiri dan kanan, kekuatan ekstremitas : tidak sama (tangan kanan terpasang infus). Klien mampu berbicara dengan baik dan jelas, sensori ada kelainan seperti baal / kebas. Klien mengatakan dapat melihat dengan jelas dan pendengarannya juga baik.
10. Respirasi
Pola nafas : normal (datar dan tetap), suara pernapasan (auskultasi) ; vesikuler (bersih), taktil fremitus : tidak ada, sekresi tidak ada, batuk : tidak ada, frekuensi pernapasan : 24 x / menit.
11. Kardiovaskuler
Polsus Apical Rate : 80 x / menit reguler (reguler) dengan nadi radial bagian kiri 80 x / menit. Pada klien tidak didapatkan oedema dan perfusi kulit hangat.
12. Gastrointestinal
Mukosa mulut : kering, suara peristaltik usus (3-4 x / menit). Kemampuan menelan : baik / normal, BAB : klien mengatakan 1 kali sehari dengan karakter lunak. klien BAB terakhir pada tanggal 21 Juli 2010.
13. Genitourinarius
BAK : Klien mengatakan buang air kecil 13 sampai 20 kali sehari dengan warna normal (kuning jernih). Klien tampak sebentar-bentar kencing.
14. Self Care
Selama dirawat di rumah sakit semua kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat baik Personal hygiene, berjalan, eliminasi, makan, berpakaian, mandi yang kesemuanya memerlukan bantuan.
15. Nutrisi
Nafsu makan menurun, adanya mual, penampilan umum klien kurus, klien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan saja, berat badan klien selama di rumah sakit 55 Kg, terjadi penurunan berat badan kurang lebih 5 Kg (sebelum masuk rumah sakit berat badan klien 60 Kg), tinggi badan : 167 Cm. Selama dirawat di rumah sakit klien mendapat makanan berserat diabetes mellitus (MB DM), pola makan 3 kali sehari dan makan dibantu oleh keluarganya.
16. Pengkajian Kulit
Tampilan klien secara umum : warna kulit coklat, turgor kulit kering, teraba hangat (suhu 37 °C), tektur kasar, adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak, basah, adanya pus, luka berbau dan ditutupi dengan verban.
17. Pengkajian bahaya Tekanan ”Berisiko Dekubitus”
Status mental : sadar / siaga (1), BAB / miksi : kontrol sepenuhnya (1). mobilitas sedikit terbatas (1), aktivitas berjalan dengan alat (2), nutrisi kurang (1). Total skor : 6, (Risiko Dekubitus tidak terjadi).
18. Muskuloskeletal
Rom ekstremitas normal (simetris kanan dan kiri). Klien mengeluh tubuhnya terasa lemah dan susah beraktivitas, keadaaan umum lemah dengan skala kekuatan otot : 3, aktivitas klien dibantu keluarga.
19. Pendidikan Rencana Pulang
Klien mengatakan penyakit ini sering disebut kencing manis dan berbahaya bila tidak diobati. Klien membutuhkan informasi cara perawatan penyakitnya dan berapa lama klien akan sembuh. Anak dan istri merupakan support system yang disenangi dalam perawatan klien. Klien mau dirawat sampai sembuh dan dapat berjalan kembali. Klien membutuhkan bantuan setelah pulang, berkaitan dengan ADL / fungsi fisik. Klien mempunyai anggota keluarga yang cakap / mampu dan bersedia membantu klien setelah pulang. Klien tinggal bersama istri dan anak. Setelah keluar dari rumah sakit klien berencana pulang ke rumah. Klien membutuhkan bantuan dalam aktivitas dikarenakan keadaaan umum yang lemah.
CATATAN CERITA (NARATIVE NOTES)
Tanggal : 22 September 2010
Subjektif : Klien mengeluh sering kencing dan sering haus, Klien mengatakan buang air kecil 13 sampai 20 kali sehari, Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan berat badan menurun. Klien juga mengatakan lemah dan susah untuk beraktivitas.
Objektif : Keadaan umum lemah, penampilan umum klien kurus, wajah tampak pucat, mukosa mulut : kering dan turgor kulit kering, klien tampak sebentar-bentar kencing klien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan saja dan makan dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 55 Kg, terjadi penurunan berat badan kurang lebih 5 Kg (sebelum masuk rumah sakit berat badan klien 60 Kg), adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak, basah, adanya pus, luka berbau dan ditutupi dengan verban, klien dibantu keluarga dalam beraktivitas, tangan kanan terpasang infus, skala kekuatan otot (3), tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C, BB : 55 Kg, TB : 167 Cm.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum lemah, wajah tampak pucat, kulit kering, kepala tidak ada benjolan, mata simetris, pupil isokor ; telinga simetris, pendengaran baik ; hidung tidak terdapat simetris, tenggorokan tidak ada peradangan; thorak : simetris ; jantung tidak terdapat oedema, payudara normal; abdomen : normal (tidak ada nyeri tekan abdomen), peristaltik usus (3-4 x / menit), pada perkusi tidak terdengar bunyi timpani ; rectum tidak ada benjolan), genetalia : tidak ada kelainan, musculoskeletal lemah (skala kekuatan otot : 3).
PENGKAJIAN / PEMERIKSAAN DIAGNOSA KHUSUS
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada klien Tn. I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren meliputi pemeriksaan antara lain yaitu ; Darah ; kadar glukosa puasa : 298 mg/dl (normal 80-120 mg/dl), glukosa 2 jam PP : 250 mg/dl (normal : 100-140 mg/dl), Haemoglobin : 15 g % (normal 13-18 g %), eritrosit : 4,49 x 10/mm (normal 4,5-6,5 x 10/mm), Leukosit : 10,7 x 10/mm (normal : 4-11 x/mm), Heamatrokrit : 28,4 % (normal 37-47 %), Trombosit : 636 x 10/mm (normal 150-450 x/mm), LED ; 5 mm/jam (normal ; 0-20 mm/jam), malaria : negatif, (normal : negatif), Urine ; kekeruhan : jernih (normal : kuning muda), PH : 6 (normal : 4,6-8,0), Bj : 1,010 (normal : 1,010-1,035).
PENATALAKSANAAN TERAPI
Nama obat Injeksi insulin 8 unit 1 jam sebelum makan, injeksi vacilin (dosis : 1 gr / 8 jam), Injeksi Ranitidine (dosis : 1 Amp/8 jam), Paracetamol 500 mg (3 x 1 tablet sehari).
POLA DAN GAYA KEBIASAAN HIDUP
Klien menyukai semua jenis minuman dan makanan terutama kopi dan gorengan. Klien tidak alergi terhadap jenis suatu makanan dan minuman. Klien tidak terbiasa tidur siang, waktu tidur malam mulai pukul 23.00 Wib s/d 06.00 Wib (± 7 jam). Klien tidak mempunyai kegiatan khusus untuk tidur.
ANALISA DATA
Dari hasil pengkajian yang penulis dapatkan pada tanggal 22 September 2010 dari klien Tn. I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren, antara lain :
Data Subjektif : Klien mengeluh sering kencing, sering haus, dan buang air kecil 13 sampai 20 kali sehari. Data Objektif : Keadaan umum lemah, wajah tampak pucat, mukosa mulut kering dan turgor kulit kering, klien tampak sebentar-bentar kencing, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Masalah : Kekurangan volume cairan. Penyebab : Diuresis osmotik (dari hiperglikemia).
Data Subjektif : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan berat badan menurun. Data Objektif : Keadaan umum lemah, penampilan umum klien kurus, klien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan saja dan makan dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 55 Kg, terjadi penurunan berat badan kurang lebih 5 Kg (sebelum masuk rumah sakit berat badan klien 60 Kg), TB : 167 Cm, kadar glukosa puasa : 298 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 250 mg/dl. Masalah : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Penyebab : Ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
Data Subjektif : Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Data Objektif : Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan respon sensori : baal didaerah luka. Masalah : Kerusakan integritas kulit. Penyebab : Adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan.
Data Subjektif : Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Data Objektif : Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak, basah, adanya pus, luka berbau dan ditutupi dengan verban, kadar glukosa puasa : 298 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 250 mg/dl, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Masalah : Infeksi. Penyebab : Kadar glukosa tinggi.
Data Subjektif : Klien mengatakan lemah dan susah beraktivitas. Data Objektif : Keadaan umum klien lemah, kebutuhan klien dibantu keluarga, skala kekuatan otot (3), tangan kanan terpasang infus, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Masalah : Intoleransi aktivitas. Penyebab : Kelemahan umum dan penurunan kekuatan otot.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dapat diangkat menurut prioritas tinjauan kasus diatas, yaitu :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia).
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan.
4. Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kekuatan otot.
C. Perencanaan Asuhan Keperawatan
Adapun rencana asuhan keperawatan yang penulis lakukan pada klien Tn. I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren adalah sebagai berikut :
Diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). Ditandai dengan ; Data Subjektif : Klien mengeluh sering kencing, sering haus, dan buang air kecil 13 sampai 20 kali sehari. Data Objektif : Keadaan umum lemah, wajah tampak pucat, mukosa mulut kering dan turgor kulit kering, klien tampak sebentar-bentar kencing, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Tujuan : volume cairan kembali normal. Kriteria hasil : Mendemontrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik. Intervensi 1) Dapatkan riwayat pasien / orang terdekat sehubungan dengan lamanya / intensitas dari gejala seperti pengeluaran urine yang sangat berlebihan. Rasional : Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total. Tanda dan gejala mungkin sudah ada pada waktu beberapa waktu sebelumnya (beberapa jam sampai beberapa hari). Adanya proses infeksi mengakibatkan demam dan keadaan hipermetabolik yang meningkat serta kehilangan air yang tidak kasat mata. Intervensi 2) Pantau tanda-tanda vital,. Rasional : Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk / berdiri. Intervensi 3) Monitor suhu dan amati warna kulit, atau kelembapannya. Rasional : Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi. Intervensi 4) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa. Rasional : Indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlansung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti. Intervensi 5) Pertahankan untuk memberikan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan. Rasional : Mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi. Intervensi 6) Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman dan selimuti pasien dengan selimut tipis. Rasional : Menghindari pernafasan yang berlebihan terhadap pasien lebih lanjut akan dapat menimbulkan kehilangan cairan.. Intervensi 7) Kolaborasi dalam memberikan terapi cairan sesuai dengan indikasi normal salin atau setengah salin dengan atau tanpa dektrosa. Rasional : Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individual. Intervensi 8) Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium, seperti hematokrit (Ht), BUN / Kreatinin, osmolalitas darah, natrium, kalium. Rasional : Nilai rendah menunjukkan diuresis osmotik, kerusakan sel karena dehidrasi.
Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. Ditandai dengan ; Data Subjektif : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan berat badan menurun. Data Objektif : Keadaan umum lemah, penampilan umum klien kurus, klien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan saja dan makan dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 55 Kg, terjadi penurunan berat badan kurang lebih 5 Kg (sebelum masuk rumah sakit berat badan klien 60 Kg), TB : 167 Cm, kadar glukosa puasa : 298 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 250 mg/dl. Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria hasil : Mencerna jumlah kalori / nutrien yang tepat menunjukkan tingkat energi biasanya. Mendemontrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya / yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. Intervensi 1) Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi. Rasional : Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat. Intervensi 2) Tentukan program diit dan pola makan dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. Rasional : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik. Intervensi 3) Berikan cairan makanan yang mengandung zat makanan (nutrisi) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransikan melalui oral. Rasional : Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik. Intervensi 4) Identifikasikan makan yang disukai / dikehendaki. Rasional : Makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makananan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang. Intervensi 5) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan maka ini sesuai dengan indikasi. Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien. Intervensi 6) Observasi tanda-tanda hipoglikemia. Rasional : Metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang). Intervensi 7) Kolaborasi dengan tim laboratorium dalam pemeriksaan gula darah dengan menggunakan ”Finger Stick”. Rasional : Analisa di tempat tidur terhadap gula lebih akurat (menunjukkan keadaan saat dilakukan pemeriksaan) dari memantau gula dalam urine (reduksi urine) yang tidak cukup akurat untuk mendeteksi fluktuasi kadar gula darah. Intervensi 8) Kolaborasi dalam memantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH dan HCO3. Rasional : Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Intervensi 9) Kolaborasi dalam pemberian insulin secara teratur dengan metode IV secara intermiten atau secara kontinu. Rasional : Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa dalam sel. Intervensi 10) Kolaborasi dalam pemberian larutan glukosa, misalnya dektrosa dan setengah salin normal. Rasional : Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan metabolisme karbohidrat mendekati normal. Intervensi 11) Konsultasi dengan ahli gizi. Rasional : Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien. Intervensi 12) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit kira-kira 60 % karbohidrat , 20 % protein dan 20% lemak dalam penataan makan / pemberian makanan tambahan. Rasional : Kompleks karbohidrat (seperti jagung,wortel, brokoli, buncis, gandum, dll) menurunkan kadar glukosa / tambahan insulin dapat menurunkan kadar kolestrol darah dan meningkatkan rasa kenyang.
Diagnosa 3 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan. Ditandai dengan ; Data Subjektif : Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Data Objektif : Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan respon sensori : baal didaerah luka. Tujuan : Integritas kulit kembali normal. Kriteria hasil : Klien mengatakan luka berkurang tanpa adanya granulasi baru pada pinggiran luka, tanda-tanda nekrosis berkurang. Intervensi 1) Observasi respon sensori dari sekitar luka. Rasional : Memantau tingkat kerusakan akibat kurangnya sirkulasi perifer. Intervensi 2) Berikan perawatan kulit yang teratur. Rasional : Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan klien pada resiko terjadinya kerusakan kulit, iritasi kulit dan terinfeksi sekunder. Intervensi 3) Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali. Rasional : Untuk meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah terjadinya dekubitus. Intervensi 4) Lakukan perawatan luka dengan teknik steril. Rasional : Untuk mengurangi tingkat infeksi sekunder dan mempercepat proses penyembuhan luka.
Diagnosa 4 : Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi. Ditandai dengan ; Data Subjektif : Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Data Objektif : Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak, basah, adanya pus, luka berbau dan ditutupi dengan verban, kadar glukosa puasa : 298 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 250 mg/dl, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Tujuan : Infeksi dapat berkurang / teratasi. Kriteria hasil : Mengidentifikasikan intervensi untuk menurunkan / menghilangkan infeksi dan mendemontrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi kembali. Intervensi 1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti : demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut. Rasional : Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nasokomial. Intervensi 2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua oarang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri. Rasional : Mencegah timbulnya infeksi silang. Intervensi 3) Pertahankan teknik aseptik pada prosedur aseptik, pemberian obat intrvena dan memberikan perawatan pemeliharaan serta lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi. Rasional : Kadar glukosa dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman. Intervensi 4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, massase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang. Rasional : Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi kulit dan infeksi. Intervensi 5) Anjurkan klien untuk makan dan minum adekuat. Rasional : Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi dan meningkatkan aliran urine untuk mencegah urine yang statis. Intervensi 6) Kolaborasi tim laboratorium dalam pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi. Rasional : Untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih / memberikan terapi anti biotik yang terbaik. Intervensi 7) Kolaborasi tim dokter dalam pemberian obat anti biotik yang sesuai. Rasional : Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.
Diagnosa 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kekuatan otot. Ditandai dengan ; Data Subjektif : Klien mengatakan lemah dan susah beraktivitas. Data Objektif : Keadaan umum klien lemah, kebutuhan klien dibantu keluarga, skala kekuatan otot (3), tangan kanan terpasang infus, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Tujuan : Klien mampu beraktivitas. Kriteria hasil : Keadaan umum membaik, lelah berkurang dan klien mampu beraktivitas. Intervensi 1) Observasi adanya tanda kerja fisik dan keletihan. Rasional : Merencanakan istirahat dan aktivitas yang tepat. Intervensi 2) Antisipasi dan bantu klien dalam beraktivitas. Rasional : Mencegah kelelahan. Intervensi 3) Beri aktivitas bermain sebagai pengalihan. Rasional : Mencegah kebosanan. Intervensi 4) Tingkatkan aktivitas sesuai dengan toleransi dan bantu lakukan latihan rentang gerak sendi pasif / aktif. Rasional : Tirah baring yang lama dapat menurunkan kemampuan otot, ini dapat terjadi karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat. Intervensi 5) Dorong penggunaan manajemen stress, contoh ; relaksasi progresif, visualisasi, danbimbingan imajinasi. Rasional : Meningkatkan relaksasi dan penggunaan energi, memasukkan kembali perhatian dan meningkatkan koping. Intervensi 6) kolaborasi tentang pemberian obat sesuai indikasi. Rasional : Membantu dalam manajemen kebutuhan tidur.
D. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan & Evaluasi
Pelaksanaan & evaluasi pada Tn. I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren pada tanggal 22 September 2010 adalah sebagai berikut :
Implementasi diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). (pukul 09. 00) : Mendapatkan riwayat pasien / orang terdekat sehubungan dengan lamanya / intensitas dari gejala seperti pengeluaran urine yang sangat berlebihan (terjadi sudah 1 bulan yang lalu), Memantau tanda-tanda vital (TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C), Mengamati kelembapan mukosa mulut dan kulit (mukosa mulut kering, kulit tampak kering), memberikan cairan melalui oral (2500-3000 cc / hari), melakukan kolaborasi dalam memberikan cairan parenteral dektrosa 20 tetes / menit dan Melakukan kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi.
Evaluasi diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). (pukul 10. 00) : Subjektif : Klien masih mengeluh sering kencing, sering haus, dan buang air kecil sebentar-bentar. Objektif : Keadaan umum lemah, intake (600 ml) dan out put (tidak ada / tidak diketahui karena tidak terpasang selang kateter), wajah tampak pucat, mukosa mulut kering, turgor kulit kering, tanda-tanda vital (TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C). Analisa : Masalah belum teratasi. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Implementasi diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. (pukul : 09.30 Wib). Menimbang berat badan klien (BB : 55 Kg), melakukan konsultasi dengan ahli gizi dalam menentukan program diit dan pola makanan klien (makanan berserat diabetes mellitus / MB DM), mengidentifikasi makanan yang disukai seperti buah-buahan, sayur-sayuran, roti kering dan pemberian susu lemak serta melibatkan anggota keluarga dalam pemberian makanan, mengobservasi tanda-tanda hypoglikemia dengan tim laboratorium dan melakukan kolaborasi dalam pemberian insulin secara teratur (1 jam sebelum makan).
Evaluasi diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. (pukul : 09.30 Wib) ; Data Subjektif : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan berat badan menurun. Data Objektif : Keadaan umum lemah, penampilan umum klien kurus, klien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan saja dan makan dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 55 Kg, TB : 167 Cm, kadar glukosa puasa : 298 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 250 mg/dl. Analisa : Masalah belum teratasi. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Implementasi diagnosa 3 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan. (pukul : 10.00 Wib). Melakukan observasi respon sensori dari sekitar luka (klien mengalami baal / kebas pada daerah luka), Memberikan perawatan kulit yang teratur (perawatan luka setiap 8 jam dan melakukan kompres NaCl atau betadhine setiap 8 jam bila luka basah), merubah posisi klien setiap 2 jam sekali (semi fowler atau posisi menyamping), melakukan perawatan luka dengan teknik steril.
Evaluasi diagnosa 3 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan. (pukul 11.00). Data Subjektif : Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Data Objektif : Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan respon sensori : baal didaerah luka dan keadaan luka basah dan berbau. Analisa : Masalah belum teratasi. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Implementasi diagnosa 4 : Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi. (pukul : 10.00 Wib). Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, urine warna keruh dan berkabut, meningkatkan upaya pencegahan dengan mencuci tangan dengan baik (semua orang yang berhubungan dengan klien dan termasuk klien sendiri), mempertahankan teknik aseptik dan melakukan perawatan intravena sesuai dengan indikasi.
Evaluasi diagnosa 4 : Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi (pukul 10.00 Wib). Data Subjektif : Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Data Objektif : Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak, basah, adanya pus, luka berbau dan ditutupi dengan verban, kadar glukosa puasa : 298 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 250 mg/dl, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Analisa : Masalah belum teratasi. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan
Pelaksanaan & evaluasi pada Tn. I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren pada tanggal 23 September 2010 adalah sebagai berikut :
Implementasi diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). (pukul 09. 00) :. Memantau tanda-tanda vital (TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C), Mengamati kelembapan mukosa mulut dan kulit (mukosa mulut kering, kulit tampak kering), memberikan cairan melalui oral (2500-3000 cc / hari), melakukan kolaborasi dalam memberikan cairan parenteral dektrosa 20 tetes / menit dan Melakukan kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi.
.Evaluasi diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). (pukul 10.30 Wib). Subjektif : Klien mengatakan frekuensi kencing, sering haus, dan buang air kecil sudah tidak sebentar-bentar lagi. Objektif : Keadaan umum lemah, intake (600 ml) dan out put (tidak ada / tidak diketahui karena tidak terpasang selang kateter), wajah tampak tidak pucat, mukosa mulut kering, turgor kulit kering, tanda-tanda vital (TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C). Analisa : Masalah teratasi sebagian. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Implementasi diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. (pukul : 09.30 Wib). Menimbang berat badan klien (BB : 55 Kg), melakukan konsultasi dengan ahli gizi dalam menentukan program diit dan pola makanan klien (makanan berserat diabetes mellitus / MB DM), mengidentifikasi makanan yang disukai seperti buah-buahan, sayur-sayuran, roti kering dan pemberian susu lemak serta melibatkan anggota keluarga dalam pemberian makanan, mengobservasi tanda-tanda hypoglikemia dengan tim laboratorium dan melakukan kolaborasi dalam pemberian insulin secara teratur (1 jam sebelum makan).
Evaluasi diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. (pukul : 09.30 Wib) ; Data Subjektif : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan berat badan menurun. Data Objektif : Keadaan umum lemah, penampilan umum klien kurus, klien hanya menghabiskan setengah porsi makan yang disajikan dan makan dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 55 Kg, TB : 167 Cm, kadar glukosa puasa : 216 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 227 mg/dl. Analisa : Masalah teratasi sebagian. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Implementasi diagnosa 3 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan. (pukul : 10.00 Wib). Melakukan observasi respon sensori dari sekitar luka (klien mengalami baal / kebas pada daerah luka), Memberikan perawatan kulit yang teratur (perawatan luka setiap 8 jam dan melakukan kompres NaCl atau betadhine setiap 8 jam bila luka basah), merubah posisi klien setiap 2 jam sekali (semi fowler atau posisi menyamping), melakukan perawatan luka dengan teknik steril.
Evaluasi diagnosa 3 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan (pukul 10.30). Data Subjektif : Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Data Objektif : Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan respon sensori : baal didaerah luka mulai berkurang, bengkak pada luka berkurang. Analisa : Masalah teratasi sebagian. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Implementasi diagnosa 4 : Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi. (pukul : 10.00 Wib). Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, urine warna keruh dan berkabut, meningkatkan upaya pencegahan dengan mencuci tangan dengan baik (semua orang yang berhubungan dengan klien dan termasuk klien sendiri), mempertahankan teknik aseptik dan melakukan perawatan intravena sesuai dengan indikasi.
Evaluasi diagnosa 4 : Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi (pukul 10.00 Wib) Data Subjektif : Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Data Objektif : Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak berkurang, basah, adanya pus, luka berbau dan ditutupi dengan verban, kadar glukosa puasa : 216 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 227 mg/dl, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Analisa : Masalah teratasi sebagian. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Pelaksanaan & evaluasi pada Tn. I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren pada tanggal 24 September 2010 adalah sebagai berikut :
Implementasi diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). (pukul 09. 00) : Memantau tanda-tanda vital (TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C), Mengamati kelembapan mukosa mulut dan kulit (mukosa mulut lembab, kulit tampak kering), memberikan cairan melalui oral (2500-3000 cc / hari), Meningkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman dan menganjurkan klien memakai selimut tipis, melakukan kolaborasi dalam memberikan cairan parenteral dektrosa 20 tetes / menit dan Melakukan kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi.
Evaluasi diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). (pukul 11.30 Wib). Subjektif : Klien mengatakan sudah tidak sebentar haus lagi dan frekuensi buang air kecil 10 sampai 13 kali sehari. Objektif : Keadaan umum mulai membaik, intake (600 ml) dan out put (tidak ada / tidak diketahui karena tidak terpasang selang kateter), wajah tampak tidak pucat, mukosa mulut lembab, turgor kulit lembab, tanda-tanda vital (TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C). Analisa : Masalah teratasi sebagian. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Implementasi diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. (pukul : 09.30 Wib). Menimbang berat badan klien (BB : 56,3 Kg), melakukan konsultasi dengan ahli gizi dalam menentukan program diit dan pola makanan klien (makanan berserat diabetes mellitus / MB DM), mengidentifikasi makanan yang disukai seperti buah-buahan, sayur-sayuran, roti kering dan pemberian susu lemak serta melibatkan anggota keluarga dalam pemberian makanan, mengobservasi tanda-tanda hypoglikemia dengan tim laboratorium dan melakukan kolaborasi dalam pemberian insulin secara teratur (1 jam sebelum makan).
Evaluasi diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. (pukul : 10.00 Wib) ; Data Subjektif : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan berat badan menurun. Data Objektif : Keadaan umum lemah, penampilan umum klien kurus, klien hanya menghabiskan setengah porsi makan yang disajikan dan makan dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 55 Kg, TB : 167 Cm, kadar glukosa puasa : 80 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 120 mg/dl. Analisa : Masalah teratasi sebagian. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Implementasi diagnosa 4 : Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi. (pukul : 10.00 Wib). Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, urine warna keruh dan berkabut, meningkatkan upaya pencegahan dengan mencuci tangan dengan baik (semua orang yang berhubungan dengan klien dan termasuk klien sendiri), mempertahankan teknik aseptik dan melakukan perawatan intravena sesuai dengan indikasi.
Evaluasi diagnosa 4 : Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi (pukul 10.00 Wib). Data Subjektif : Klien mengatakan lukanya membaik. Data Objektif : Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak hilang, basah, pus hilang, luka tidak berbau, mulai tumbuh sel jaringan baru dan ditutupi dengan verban, kadar glukosa puasa : 80 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 120 mg/dl, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Analisa : Masalah teratasi sebagian. Planning : Rencana tindakan dihentikan.
Implementasi diagnosa 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kekuatan otot. (pukul : 11.30 Wib). Meningkatkan klien untuk tirah baring atau duduk dan mengatur lingkungan klien istirahat. Merubah posisi dengan sering saat klien istirahat agar kulit dapat terawat dengan baik. Membantu lakukan lakukan gerak sendi pasif / aktif seperti aktivitas seperti biasa (mandi, berjalan, makan dan lain-lain).
Evaluasi diagnosa 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan otot (pukul 12.30 Wib). Subjektif : Klien mengeluh tubuhnya masih lemah dan susah beraktivitas. Objektif : Keadaan umum lemah, adanya nyeri tekan abdomen, kebutuhan klien dibantu oleh keluarga, skala kekuatan otot : 3, infus terpasang di tangan kanan, TD : 130 / 90 mmHg, pols 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Analisa : Masalah belum teratasi. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
Pelaksanaan & evaluasi pada Tn. I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren pada tanggal 25 September 2010 adalah sebagai berikut :
Implementasi diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). (pukul 09. 00) : Memantau tanda-tanda vital (TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C), Mengamati kelembapan mukosa mulut dan kulit (mukosa mulut lembab dan kulit tampak lembab), memberikan cairan melalui oral (2500-3000 cc / hari), Meningkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman dan menganjurkan klien memakai selimut tipis, melakukan kolaborasi dalam memberikan cairan parenteral dektrosa 20 tetes / menit dan Melakukan kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi..
Evaluasi diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). (pukul 10.30 Wib). Subjektif : Klien mengatakan rasa haus hanya sekali-kali saja dan frekuensi buang air kecil 5 sampai 10 kali sehari. Objektif : Keadaan umum membaik, intake (600 ml) dan out put (tidak ada / tidak diketahui karena tidak terpasang selang kateter), wajah tampak tidak pucat, mukosa mulut lembab, turgor kulit lembab, tanda-tanda vital (TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C). Analisa : Masalah teratasi. Planning : Rencana tindakan dihentikan.
Implementasi diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. (pukul : 09.30 Wib). Menimbang berat badan klien (BB : 57,9 Kg), melakukan konsultasi dengan ahli gizi dalam menentukan program diit dan pola makanan klien (makanan berserat diabetes mellitus / MB DM), mengidentifikasi makanan yang disukai seperti buah-buahan, sayur-sayuran, roti kering dan pemberian susu lemak serta melibatkan anggota keluarga dalam pemberian makanan, mengobservasi tanda-tanda hypoglikemia dengan tim laboratorium dan melakukan kolaborasi dalam pemberian insulin secara teratur (1 jam sebelum makan).
Evaluasi diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. (pukul : 10.00 Wib) Data Subjektif : Klien mengatakan sudah ada nafsu makan bahkan nafsu makan terus meningkat dan berat badan meningkat. Data Objektif : Keadaan umum membaik, penampilan umum klien tidak kurus lagi, klien mampu menghabiskan seluruh porsi makan yang disajikan dan makan tidak dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 57,9 Kg, TB : 167 Cm, kadar glukosa puasa : 80 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 120 mg/dl. Analisa : Masalah teratasi. Planning : Rencana tindakan dihentikan.
Implementasi diagnosa 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kekuatan otot. (pukul : 10.30 Wib). Meningkatkan klien untuk tirah baring atau duduk dan mengatur lingkungan klien istirahat. Merubah posisi dengan sering saat klien istirahat agar kulit dapat terawat dengan baik. Membantu lakukan lakukan gerak sendi pasif / aktif seperti aktivitas seperti biasa (mandi, berjalan, makan dan lain-lain).
Evaluasi diagnosa 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan otot (pukul 11.00 Wib). Subjektif : Klien mengeluh tubuhnya masih terasa lemah tetapi sudah mampu beraktivitas. Objektif : Keadaan umum membaik, klien mampu beraktivitas sendiri tanpa bantuan keluarga, berat badan meningkat menjadi 57,9 Kg, skala kekuatan otot : 4, infus terpasang ditangan kanan, TD : 130 / 90 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur 36,5 °C. Analisa : Masalah teratasi sebagian. Planning : Rencana tindakan dilanjutkan.
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis menyajikan tentang kesenjangan yang didapat antara tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus. Untuk mendapatkan pembahasan yang sistematis, maka penulis membahas berdasarkan langkah-langkah proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan
Pada pengkajian didapatkan keluhan utama sering kencing, sering haus, luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu, lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan menurun. Hal ini terdapat pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus. Dalam penatalaksanaan dilakukan tindakan atau terapi seperti makanan berserat diabetes mellitus (MB DM), sebagai tindakan pengobatan, hal ini juga sesuai. Adapun data pengkajian yang ada ditinjauan teoritis tidak terdapat pada tinjauan kasus yaitu pengkajian aktivitas / istirahat ditemukan gangguan tidur atau istirahat, hal ini disebabkan karena terjadinya takikardia, takipnea pada keadaan istirahat . Sedangkan pada tinjauan kasus hal ini tidak temukan dikarenakan klien tidak mengalami takikardia atau takipnea pada saat istirahat. Pada pengkajian integritas ego atau psikososial pada teoritis ditemukan bahwa Stress tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan kondisi, hal ini terjadi karena klien mengalami ansietas. Sedangkan pada tinjauan kasus hal ini tidak didapatkan dikarenakan klien mempunyai mekanisme koping efektif dan klien mendapat support dari keluarga, klien dapat menenangkan diri dan tidak mengalami cemas. Pada tinjauan teoritis yaitu pengkajian neuro sensori didapatkan bahwa Pusing / pening, sakit kepala, parestesia dan gangguan penglihatan, hal ini dikarenakan klien mengalami disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru atau masa lalu), kacau mental, reflek tendon dalam (RTD) menurun (koma),dan sampai tahap lanjutan yaitu aktivitas kejang (tahap lanjut dari diabetik ketoasidosis) sedangkan pada tinjauan kasus didapatkan bahwa klien hanya mengalami kesemutan, kebas kelemahan pada otot. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan didapatkan data subjektif dan objektif yang menjadi pokok masalah dalam menegakkan diagnosa keperawatan, yaitu ; Subjektif : Klien mengeluh sering kencing dan sering haus, Klien mengatakan buang air kecil 13 sampai 20 kali sehari, Klien mengeluh luka pada daerah kaki kanan bagian telapak kaki sejak 2 minggu yang lalu. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan berat badan menurun. Klien juga mengatakan lemah dan susah untuk beraktivitas.
Objektif : Keadaan umum lemah, penampilan umum klien kurus, wajah tampak pucat, mukosa mulut : kering dan turgor kulit kering, klien tampak sebentar-bentar kencing klien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan saja dan makan dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 55 Kg, terjadi penurunan berat badan kurang lebih 5 Kg (sebelum masuk rumah sakit berat badan klien 60 Kg), adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak, basah, adanya pus, luka berbau dan ditutupi dengan verban, klien dibantu keluarga dalam beraktivitas, tangan kanan terpasang infus, skala kekuatan otot (3), tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C, BB : 55 Kg, TB : 167 Cm.
B. Diagnosa Keperawatan
Pada tinjauan teoritis terdapat tujuh diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada kasus klien dengan demam tifoid adalah ; (1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia), kehilangan gastrik berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental) ; (2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme ; (3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada sebelumnya atau infeksi saluran kencing ; (4) Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen, ketidakseimbangan glukosa / insulin dan elektrolit ; (5) Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik dan perubahan kimia darah (insufisuensi insulin), peningkatan kebutuhan energi (status hipermetabolik / infeksi) ; (6) Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang / progesif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain ; (7) Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal informasi.
Berdasarkan hasil pengkajian yang penulis lakukan pada tinjauan kasus didapatkan 5 diagnosa keperawatan, yaitu ; (1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia) ; (2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme ; (3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan ; (4) Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi ; (5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kekuatan otot.
Dari hasil diagnosa keperawatan penulis mendapatkan perbedaan antara tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus diantaranya diagnosa yang ada pada tinjauan teoritis tetapi tidak ada pada tinjauan kasus, yaitu ; (1) Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptua dikarenakan tidak ditemukan adanya perubahan kimia endogen yaitu pada pemeriksaan laboratorium ; (2) Kelelahan dikarenakan tidak ditemukan peningkatan kebutuhan energi (status hipermetabolik / infeksi sekunder) yaitu klien dalam posisi tirah baring ; (3) Ketidakberdayaan dikarenakan tidak temukan penyakit jangka panjang / progesif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain dan pada klien didapatkan mekanisme koping yang baik. 4) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan dikarekan tidak terjadinya kesalahan interpretasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber.
Diagnosa yang terdapat pada tinjauan kasus tetapi tidak ditemukan ditinjauan teoritis yaitu (1) kerusakan integritas kulit timbul dikarenakan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan ; (2) Intoleransi aktivitas timbul dikarenakan kelemahan umum dan adanya penurunan kekuatan otot.
C. Perencanaan
Perencanaan asuhan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dialami oleh klien dan prioritas masalah sehingga kebutuhan klien dapat terpenuhi. Perencanaan yang telah disusun pada tinjauan teoritis sebagian besar dapat diterapkan pada tinjauan kasus.
Rencana asuhan keperawatan umumnya bertujuan cairan terpenuhi,, kebutuhan nutrisi terpenuhi, integritas kulit kembali normal, Infeksi dapat berkurang / teratasi, aktivitas kembali normal.
Pada tinjuan kasus ada beberapa intervensi yang tidak dicantumkan seperti pada tinjauan teoritis. Hal ini dikarenakan intervensi tersebut tidak efektif dan efesien untuk tetap digunakan, selanjutnya penjelasan masing-masing intervensi tersebut akan diuraikan sebagai berikut :
Pada diagnosa (1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, intervensi tersebut yang tidak dicantumkan pada tinjauan kasus, yaitu : (a) Kaji pola nafas seperti adanya pernafasan kasmaul atau pernafasan yang berbau keton (pada klien tidak ditemukan adanya pernafasan kasmaul atau pernafasan yang berbau keton) ; (b) Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas dan adanya periode apnea serta munculnya sianosis (pada klien tidak ditemukan adanya periode apnea dan sianosis). Kaji adanya perubahan mental / sensori (hal ini dikarenakan klien mempunyai mekanisme koping yang baik). Ukur berat badan setiap hari (intervensi ini tidak dilakukan dikarenakan intervensi ini sudah tercantum pada diagnosa 2 yaitu Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine (hal ini tidak dilakukan karena pada klien tidak terpasang selang kateter). Catat hal-hal dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung (hal ini tidak dilakukan dikarenakan pada klien tidak ditemukan adanya mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung).
Pada diagnosa (2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme, intervensi tersebut yang tidak dicantumkan pada tinjauan kasus, yaitu : Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat metoklopramid (reglan), tetrasiklin (hal ini tidak dilakukan dikarenakan klien tidak mengalami muntah proyektil).
Pada diagnosa (4) Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi. intervensi tersebut yang tidak dicantumkan pada tinjauan kasus, yaitu : Pasang kateter atau lakukan perawatan parenial dengan baik. Rasional : Mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran kemih (hal ini tidak dilakukan karena klien tidak terpasang selang kateter).
D. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan yang dilaksanakan tidak ada perbedaan antara tinjauan teoritis dengan dengan tinjauan kasus yang dijumpai dilapangan. Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara bertahap, terpadu dan berkesinambungan seperti yang telah disebutkan pada tinjauan teoritis bahwa pelaksanaan asuhan keperawatan selain disesuaikan dengan intervensi yang ada juga harus diperhatikan keadaan klien saat melakukan tindakan atau pelaksanaan asuhan keperawatan tersebut.
Pelaksanaan asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai dengan hasil diagnosa keperawatan yang telah ada, yaitu : (1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia) ; (2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme ; (3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan ; (4) Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi ; (5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kekuatan otot.
E. Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan untuk mengetahui hasil atau tercapainya pemecahan masalah dari suatu tindakan yang telah dilaksanakan selama proses keperawatan yang penulis lakukan pada klien I dengan diabetes mellitus tipe I + gangren. Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang diberikan, untuk diagnosa 1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia), pada tanggal 25 September 2010 (pukul 10. 30), didapatkan kesimpulan bahwa masalah teratasi karena keadaan umum membaik, intake (600 ml) dan out put (tidak ada / tidak diketahui karena tidak terpasang selang kateter), wajah tampak tidak pucat, mukosa mulut lembab, turgor kulit lembab, tanda-tanda vital (TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C). Untuk diagnosa 2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme, pada tanggal 25 September 2010 (pukul : 10.00 Wib), didapatkan kesimpulan bahwa masalah teratasi karena Keadaan umum membaik, penampilan umum klien tidak kurus lagi, klien mampu menghabiskan seluruh porsi makan yang disajikan dan makan tidak dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 57,9 Kg, TB : 167 Cm, kadar glukosa puasa : 80 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 120 mg/dl. Untuk diagnosa 3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan pada tanggal 23 september 2010 (pukul 10.30) didapatkan bahwa masalah teratasi sebagian dikarenakan Adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan respon sensori : baal didaerah luka mulai berkurang, bengkak pada luka berkurang. Untuk diagnosa 4) Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, pada tanggal 24 September 2010 (pukul 10.00 Wib) didapatkan kesimpulan bahwa masalah teratasi sebagian dikarenakanAdanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak hilang, basah, pus hilang, luka tidak berbau, mulai tumbuh sel jaringan baru dan ditutupi dengan verban, kadar glukosa puasa : 80 mg/dl, glukosa 2 jam PP : 120 mg/dl, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C. Untuk diagnosa 5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kekuatan otot, pada tanggal 25 september 2010 11.00 Wib didapatkan kesimpulan masalah teratai sebagian dikarenakan keadaan umum lemah tetapi sudah mampu beraktivitas sendiri tanpa bantuan keluarga, skala kekuatan otot : 4, infus terpasang ditangan sebelah kanan, tanda-tanda vital ; TD : 130 / 90 mmHg, Pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 36,5 °C.
BAB V
PENUTUP
Setelah membahas kasus klien dengan demam tifoid dilihat dari tinjauan teoritis dan tinjauan kasus maka dapat ditarik kesimpulan dan saran sebagai berikut :
A. Kesimpulan
1. Pengkajian yang penulis dapatkan pada tinjauan kasus, yaitu keadaan umum lemah, penampilan umum klien kurus, wajah tampak pucat, mukosa mulut : kering dan turgor kulit kering, klien tampak sebentar-bentar kencing klien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan saja dan makan dibantu oleh keluarganya, berat badan klien selama di rumah sakit 55 Kg, terjadi penurunan berat badan kurang lebih 5 Kg (sebelum masuk rumah sakit berat badan klien 60 Kg), adanya luka dibagian telapak kaki sebelah kanan dengan ukuran panjang luka 3 Cm dan keadaan luka bengkak, basah, adanya pus, luka berbau dan ditutupi dengan verban, klien dibantu keluarga dalam beraktivitas, tangan kanan terpasang infus, skala kekuatan otot (3), tanda-tanda vital ; TD : 130 / 70 mmHg, pols : 80 x / menit, RR : 24 x / menit, temperatur : 37 °C, BB : 55 Kg, TB : 167 Cm.
2. Masalah keperawatan yang timbul pada kasus diabetes mellitus tipe I + gangren adalah kekurangan volume cairan, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, kerusakan integritas kulit, infeksi dan intoleransi aktivitas.
3. Intervensi disusun dengan mempertimbangkan kemungkinan pelaksanaan tindakan pada klien dan keluarga. Beberapa intervensi pada tinjauan teoritis tidak dilaksanakan, hal ini terjadi karena penulis penulis mempertimbangkan keefektifan dari tindakan yang akan dilakukan, serta dengan mempertimbangkan fasilitas yang ada pada Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara pada umumnya dan Ruang Perawatan Vip Melati pada khususnya.
4. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien diabetes mellitus tipe I + gangren penulis menegakkan 5 diagnosa keperawatan, pada tinjauan kasus yaitu : (1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia) ; (2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme ; (3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren dibagian telapak kaki sebelah kanan ; (4) Infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi ; (5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kekuatan otot.
5. Pada kasus diabetes mellitus tipe I + gangren yang penulis kelola tidak semua masalah dapat teratasi. Masalah yang dapat teratasi adalah kekurangan volume cairan, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Masalah yang teratasi sebagian adalah kerusakan integritas kulit, infeksi dan intoleransi aktivitas.
B. Saran-saran
1. Diharapkan kepada pihak rumah sakit dalam menangani kasus diabetes mellitus, dapat memberikan penanganan yang tepat terutama dalam pemberian porsi makan atau diit yang disajikan harus sesuai dengan standar diit diabetes mellitus.
2. Kepada pihak yang terkait dalam pemberian pelayanan keperawatan pada klien diabetes mellitus dan gangren agar dapat memberikan keperawatan luka gangren yang memenuhi standar luka.
3. Untuk mendapatkan data yang akurat sebaiknya pengkajian dilakukan pada klien yang baru dirawat serta menciptakan lingkungan yang mendukung.
4. Dalam menentukan diagnosa sebaiknya perhatikan prioritas masalah yang dialami klien, dan dalam memberikan asuhan keperawatan yang sempurna pada klien harus selalu digunakan proses keperawatan yang merupakan metode dasar dari praktek profesional keperawatan.
5. Dalam menyusun perencanaan sebaiknya kita berpedoman pada permasalahan yang dialami klien sesuai dengan prioritas kebutuhan.
6. Agar implementasi dapat dikerjakan dengan maksimal, perlu ditunjang oleh fasilitas yang memadai dan didukung / bantuan dengan baik oleh pihak rumah sakit termasuk klien dan keluarganya.
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. Making Pregnency Safer(MPS). Jakarta : Depkes RI 2007
Doenges, ME. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan (Edisi ketiga). Jakarta : EGC
Hartanto. (2007). Diagnosis Diabetes Mellitus. URL : http://www. infopenyakit. com/ 2008/03/penyakit-diabetes-mellitus-dm.html, diakses 20 September 2010.
Hidayat. (2009). Mengenal Penyakit Diabetes. URL : http:// wordpress.com/2008/04/16/askep-diabetes-mellitus/, diakses 20 September 2010.
Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta : Universitas Indonesia.
Medical Record RSUD. (2010). Prevalensi Diabetes Melllitus. NAD : Aceh Utara.
Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran (Edisi ketiga jilid 1). Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia
Prince, A. Sylvia. (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (Edisi 4). Jakarta : EGC
Smeltzer. (2001). Keperawatan Medikal Bedah (Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.
Soeatmaji, R. (2006). Perawatan Luka Gangren (Edisi Dua). Jakarta : Gramedia Utama.
Soeatmaji, Y. (2008). Gangren Diabetikum. Jakarta : Indo Setia Budi.
Supari, A. (2007). Ilmu Perawatan Penyakit Metabolik. Jakarta : EGC.
Yustanti. (2008). Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/ RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta. URL : http://www. info penyakit. com/2009/08/penyakit-diabetes-mellitus.html, diakses 20 September 2010.
